Immer wieder gibt es Ärger wegen fehlerhafter Abrechnungen von medizinischen Leistungen der Krankenhäuser. Ob systematischer Betrug, kreative Rechnungsstellung oder ganz simple Fehlbuchungen wegen der Komplexität des im Jahr 2004 eingeführten DRG-Systems (DRG bedeutet Diagnosis related groups, also der Diagnose zugeordnete Abrechnungsgruppen) die Ursachen sind, sei einmal dahingestellt. Tatsache ist, dass zur Kostendämpfung im Gesundheitswesen korrekte Abrechnungen erheblich beitragen können. Dies kommt den Versicherten über nicht steigende oder gar sinkende Beiträge zugute.
Im Freistaat prüft der MDK Bayern (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung) die Rechnungen der Krankenhäuser, die diese den Krankenkassen stellen. „Laut Gesetz ist es eine wesentliche Aufgabe der Krankenkassen, die erbrachten Leistungen in sachlicher, fachlicher und finanzieller Hinsicht zu prüfen“, sagt Reiner Kasperbauer, Geschäftsführer des MDK Bayern, zur Staatszeitung. Relevant hierfür seien die Paragrafen eins, zwei und zwölf des Sozialgesetzbuches V, die das Wirtschaftlichkeitsgebot beschreiben.
Allein in Bayern gab es 2009 (für das Jahr 2010 sind die Zahlen noch nicht verfügbar) etwa 2,7 Millionen Krankenhausfälle. Je Fall schlugen die Kosten im Freistaat mit 3872 Euro zu Buche. Dadurch ergaben sich für Bayern Krankenhauskosten von zirka 10,45 Milliarden Euro. Somit zahlte 2009 rein rechnerisch jeder Einwohner des Freistaats – vom Säugling bis zum Greis – 850 Euro für die Kliniken.
„Die Masse der Krankenhauskosten tragen die Beitragszahler der gesetzlichen Krankenkassen“, erläutert Kasperbauer. Doch deren Rechnungen werden im DRG-Bereich nur zu etwa 10 Prozent geprüft. „Von diesen 10 Prozent wird eine Quote von knapp 60 Prozent, so war es im vergangenen Jahr, als nicht korrekt bewertet“, erklärt der Chef des MDK Bayern. Dennoch muss nicht in allen Fällen der Rechnungsbetrag geändert werden. „In ein bis zwei Prozent der Fälle wird zugunsten des Krankenhauses entschieden.“ Der Anteil könne nicht exakt festgestellt werden, betont Kasperbauer. Für die Privatkliniken hingegen sei das Prüfen und Bewerten von Rechnungen übliches Geschäftsgebahren.
Für 2010 können laut MDK Bayern im Freistaat Krankenhauskosten von mindestens 10,5 Milliarden Euro angenommen werden. „Der Anteil der gesetzlichen Krankenkassen an diesen Kosten dürfte bei grob 9 Milliarden Euro liegen“, sagt Kasperbauer. Wegen der Rechnungsprüfung durch den MDK Bayern waren 2010 zirka 115 Millionen Euro an die Kassen zurückzuerstatten. Der Prüfaufwand des MDK Bayern beträgt etwa 10 Prozent der eingesparten Summe. „Dazu kommt eine nicht bekannte Summe aus Rechnungsprüfungen der Kassen ohne den MDK“, erläutert Kasperbauer. Er verweist auf den Bundesrechnungshof, der eine potenzielle Rückerstattungsquote von 1,75 Prozent in Betracht zieht. „Das bedeutet für bayerische Krankenkassen eine Rückerstattung von etwa 160 Millionen Euro im Jahr“, so der MDK Bayern-Chef. Kliniken wehren sich
Der Chef des MDK Bayern betont, dass die zur Prüfung ausgewählten Fälle vorselektiert und nicht repräsentativ sind. Aus den Prüfergebnissen könne weder geschlossen werden, dass das Verhältnis von nach DRG-Kriterien korrekten und inkorrekten Abrechnungen für die nicht ausgewählten Rechnungen ebenso zutrifft, noch lasse sich ableiten, dass alle nicht geprüften Rechnungen korrekt sind. „Je mehr Abrechnungen man prüft, umso mehr inkorrekte findet man“, sagt Kasperbauer. Deshalb möchte er die Quote der nach Aktenlage geprüften Krankenhausabrechnungen in Bayern von derzeit 22 auf 25 erhöhen. Doch dagegen wehren sich die Kliniken. In Baden-Württemberg zum Beispiel liegt diese Quote bereits bei 94 Prozent. Im Bundesdurchschnitt der MDK-Gemeinschaft bewegt sie sich bei rund 61 Prozent. Bayern gehört also mit zu den Schlusslichtern.
„Wir wollen trotz der Prüfung nach Aktenlage an der Fallbesprechung mit den Krankenhäusern festhalten“, betont Kasperbauer. Diese Fallbesprechung sei übrigens eine bayerische Besonderheit, die es in anderen Bundesländern in diesem Umfang nicht gebe. (Ralph Schweinfurth)