Viele deutsche Kliniken machen Verluste – für die Kommunen ist dies eine enorme Belastung. Die Krankenhausreform des Bundes soll das drohende Kliniksterben verhindern. Die BSZ beantwortet die wichtigsten Fragen zur Situation der Kliniken, der Qualität der Versorgung und den Reformplänen.

Die Situation der Kliniken in Deutschland hat sich in den vergangenen Jahren spürbar verschlechtert – viele Krankenhäuser schreiben Verluste. Kritikern gilt das deutsche Krankenhaussystem im Vergleich zu dessen Qualität als zu teuer und „ineffizient“, was die Betreiber zurückweisen. 

Um Kosten zu reduzieren brachte bereits die Ampel-Regierung eine Klinikreform auf den Weg, die zum 1. Januar 2025 in Kraft trat. Die Reform sieht im Kern eine stärkere Spezialisierung der Kliniken sowie eine Reform der Finanzierung vor. Schwarz-Rot will die Reform baldmöglichst an einigen Stellen nachjustieren.

So schlecht ist die wirtschaftliche Situation der Kliniken tatsächlich:
Einer Studie der Unternehmensberatung Roland Berger zufolge schrieben 2024 drei von vier Kliniken bundesweit rote Zahlen – im Jahr 2019 war es den Angaben zufolge mit 32 Prozent nur knapp jedes dritte Krankenhaus gewesen.

Zugleich sank der Erhebung zufolge der Anteil jener Kliniken, die einen Gewinn erwirtschafteten im gleichen Zeitraum von 48 Prozent auf nur mehr 18 Prozent. Viele Kliniken leiden unter der etwa im Vergleich zu den 1990er-Jahren spürbar gesunkenen Auslastung ihrer Betten.

In Bayern, wo noch immer ein großer Teil der Krankenhäuser in kommunaler Hand ist, ist die Lage ebenfalls dramatisch. Der Vorsitzende des Bayerischen Städtetags, Markus Pannermayr, warnte bereits im September, die kommunalen Krankenhäuser seien wegen explodierender Kosten „in einer existenziellen Krise“. Für den CSU-Politiker ist klar: „Die Existenz vieler Krankenhäuser ist akut bedroht, weil die Defizite nicht mehr ausgeglichen werden können.“ Seit 2019 mussten allein die kreisfreien Städte in Bayern eine hohe Summe von einer knappen Milliarde Euro aufbringen, um das Eigenkapital ihrer Kliniken zu stärken. Es bestehe derzeit auch keine Aussicht auf eine Besserung – im Gegenteil: „ Viele kreisfreie Städte sind nicht mehr in der Lage, weiter die steigenden Defizite ihres Krankenhauses finanziell zu tragen“, so Pannermayr. Auch der Bayerische Landkreistag stuft die Situation der Kliniken als äußert schwierig ein.

Kein EU-Land hat ein so teures Gesundheitssystem wie Deutschland:
Die laufenden Gesundheitsausgaben in der Bundesrepublik beliefen sich nach Angaben des Bundesamts für Statistik 2022 auf gut 12,6 Prozent des Bruttoinlandsprodukts (BIP). Gemessen an der Wirtschaftsleistung gab Deutschland demnach so viel aus wie kein anderes EU-Land für sein Gesundheitssystem. Der Schnitt aller 27 EU-Staaten lag den Angaben zufolge bei einer Quote von 10,4 Prozent des BIP.

Wie finanzieren sich Krankenhäuser in Deutschland? Die Länder haben den Auftrag zur Sicherstellung der Krankenhausversorgung. Sie sind für die Investitionskosten für Krankenhäuser verantwortlich, die Zahlungen der Gesetzlichen Krankenkassen sollen den laufendenden Betrieb finanzieren. Zu den Investitionskosten zählen etwa Neubauten oder neue Geräte. Betriebskosten sind insbesondere Behandlungskosten für Patienten. Diese sollen seit 2020 durch die Krankenkassen als Kombination von Fallpauschalen sowie einer Pflegepersonalkostenvergütung finanziert werden.

2023 zahlten die Gesetzlichen Krankenkassen 94 Milliarden Euro an die Kliniken. Die GKV-Zahlungen haben sich von 1993 bis 2021 beinahe verdreifacht. Die Zuschüsse der Bundesländer für Investitionen gingen dagegen zurück – auf 3,3 Milliarden Euro im Jahr 2021. Darüber hinaus subventionieren die Kommunen ihre Kliniken mit jährlichen Zahlungen im Milliardenbereich aus. Dieses Geld fehlt für andere kommunale Aufgaben wie den ÖPNV.

Engmaschiges Kliniknetz, trotz vieler Schließungen:
Die Zahl der Kliniken ist hierzulande seit der Widervereinigung rückläufig. 1991 zählte Deutschland laut Bundesamt für Statistik noch 2411 Krankenhäuser – bis 2008 sank deren Zahl stetig auf 2083. Im Jahr 2023 waren es den Angaben der Behörde zufolge nur mehr 1874. Kamen in Deutschland im Jahr nach der Widervereinigung noch über 832 Klinikbetten auf 100.000 Einwohner, waren es 2023 nur mehr 564.

Im europäischen Vergleich hat die Bundesrepublik zumindest in quantitativer Sicht eine sehr gute Versorgung mit Kliniken. Hierzulande gab es im Jahr 2023 einem im April veröffentlichten EU-Vergleich zufolge die meisten Regionen, in denen sämtliche Patienten eine Klinik in maximal 15 Minuten mit dem Auto erreichen können. EU-weit war dies in 124 von insgesamt 1165 Regionen der Fall – 96 dieser Regionen lagen in der Bundesrepublik. Besonders viele dieser Regionen liegen in Süddeutschland. In manchen ländlichen Regionen ist der Weg zu Kliniken aber auch in Deutschland mitunter weit. 

Wo sehen Experten die größten Sparmöglichkeiten?
Vor allem, weil die Gesellschaft immer älter wird, sehen Experten dringenden Handlungsbedarf. Damit die Krankenkassenbeiträge nicht explodieren, sollten nach Ansicht vieler Experten auch Besserverdiener, Selbstständige und Beamte in die Gesetzliche Krankenkassen einbezogen werden. Dies würde frisches Geld ins System spülen. Zudem zahlt Deutschland zu viel Geld für Medikamente.

Doch auch die Zahl der Kliniken muss laut Forschern dringend verringert werden – manche Experten argumentieren, so würden nicht nur Kosten eingespart – auch die Qualität der Behandlung lasse sich so letztlich verbessern.

Eine Studie der Bertelsmann Stiftung kam 2019 zu dem Ergebnis, dass viele Krankenhäuser in Deutschland zu klein seien und oftmals nicht über die nötige Ausstattung und Erfahrung verfügten, „um lebensbedrohliche Notfälle wie einen Herzinfarkt oder Schlaganfall angemessen zu behandeln“. Viele Komplikationen und Todesfälle ließen sich durch eine Konzentration auf deutlich unter 600 vermeiden. Denn den verbliebenen Kliniken gebe es dann eine bessere Ausstattung, eine größere Spezialisierung sowie eine bessere Betreuung durch Fachärzte und Pflegekräfte, so die Argumentation der Studienautoren.

An der Studie gab es allerdings massive Kritik. Diese ignoriere die Interessen der Patienten im ländlichen Raum. Auch fehle das Geld, um die dann verbleibenden Kliniken besser auszustatten.

So steht es um die Umsetzung der Reform – und das will Schwarz-Rot ändern?
Das Gesetz trat zum 1. Januar 2025 in Kraft. Die Umsetzung soll bis 2029 dauern, doch auch Ex-Gesundheitsminister Karl Lauterbach (SPD) hielt es für möglich, dass die komplette Umsetzung in der Praxis weit länger dauern könnte. Die schwarz-rote Bundesregierung will die Reform nun in mehreren Punkten abändern, etwa Fristen nach hinten schieben und Kliniken im ländlichen Raum mehr Ausnahmen erlauben – die wesentlichen Elemente der Reform sollen jedoch bestehen bleiben. In erster Lesung hat der Bundestag über die Reform der Reform im November beraten.

Welche Ziele verfolgt die Reform? Und wo setzt sie an?
Die einzelnen Krankenhäuser sollen weniger medizinische Fachgebiete anbieten – diese aber dafür mit einem höheren Qualitätsstandard. Die Kliniken werden in Leistungsgruppen mit jeweils strengen Qualitätsvorgaben eingeteilt. Nur, wenn bestimmte Qualitätsstandards erfüllt werden, soll Geld fließen. Für Kliniken auf dem Land, die eine Notfallversorgung anbieten müssen, soll es den Plänen der neuen Bundesregierung zufolge Ausnahmen geben.

Das bisherige Vergütungssystem soll grundsätzlich reformiert werden. In Zukunft soll nicht mehr wie bislang hauptsächlich nach der Zahl der behandelten Patienten seitens der GKV honoriert werden. Denn diese Fallpauschalen führten laut Studien teils dazu, dass mehr operiert wurde als eigentlich nötig. Nun sollen die Kliniken 60 Prozent der Vergütung seitens der GKV allein dafür bekommen, dass sie bestimmte Leistungen vorhalten. Darüber hinaus sieht die Reform weitere staatliche Krankenhauszuschüsse vor. Die Reform soll den Kostendruck auf die Kliniken spürbar abmildern.

Müssen Kliniken wegen der Reform schließen?
Anders als etwa die Bertelsmann Stiftung fordert, will der Bund die Zahl der Kliniken nicht im großen Stil reduzieren. Doch auch die Reform sieht vor, dass die Zahl der Kliniken in den kommenden Jahren sinkt. So wie bereits die Ampelregierung argumentiert auch die aktuelle Bundesregierung aus Union und SPD, dass ohne eine Reform im Zuge der dann drohenden Insolvenzen weit mehr Krankenhäuser schließen müssten. Ziel der Reform sei es, dass möglichst wenige Kliniken dichtmachen müssen. Der Bund hofft vor allem, dass Doppelstrukturen an medizinischer Versorgung in Großstädten abgebaut werden. Viele Landkreise sehen in der Reform jedoch eine Gefahr für die bislang relativ engmaschige Versorgung mit Kliniken auf dem flachen Land.

Was sagen die Kritiker der Reform?
Kritiker der Reform befürchten, dass diese die medizinische Versorgung in manchen ländlichen Regionen weiter ausdünnen werde. Zudem wurde bemängelt, die zur Verfügung gestellten Gelder reichten nicht aus. Auch seien die Fristen zu kurz. Die Bundesregierung bessert aktuell jedoch mehrere Punkte der Reform nach.

Trotz Privatisierungen - So wichtig sind kommunale Träger für Bayerns Klinikversorgung:
Die Zahl der privaten Krankenhäuser hat sich bundesweit seit 1991 auf 750 mehr als verdoppelt. Damit waren zuletzt vier von zehn Kliniken in privatwirtschaftlicher Hand. Fast ein Drittel der Kliniken gehört einem freigemeinnützigen Träger wie etwa dem Deutschen Roten Kreuz oder einer Kirche. Die restlichen Kliniken werden von der öffentlichen Hand betrieben, etwa einer Kommune oder einem Bundesland.

In Bayern gibt es laut bayerischem Gesundheitsministerium noch immer mehr als 400 Krankenhäuser. 55 Prozent davon befinden sich in öffentlicher Trägerschaft – vor allem die Städte, Landkreise oder Bezirke treten als Betreiber auf. Zudem gibt es die großen Uni-Kliniken, für die der Freistaat aufkommt.

Wer ist in Deutschland verantwortlich für die Gesundheitspolitik?
Viele maßgebliche Entscheidungen für das Gesundheitssystem werden auf Bundesebene getroffen, insbesondere jene, die die Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung betreffen. Die EU und die Kommunen haben ebenfalls Einfluss.
Die Länder sind unter anderem für die Krankenhausplanung zuständig, müssen etwa dafür Sorge tragen, dass es genügend Klinikplätze in jeder Region gibt. In der Regel haben sie auch die Fach- und Dienstaufsicht über die kommunalen Gesundheitsämter inne. Hierzulande gilt das Prinzip der Selbstverwaltung: Die Versicherten und Beitragszahler sowie die Leistungserbringer wie Kliniken oder Ärzte organisieren sich innerhalb der staatlichen Rahmenbedingungen selbst. 
(Tobias Lill)